La franchise est un élément central de votre assurance maladie. En la choisissant judicieusement, vous pouvez économiser des centaines, voire des milliers de francs par an. Ce guide vous explique tout : les niveaux disponibles, l'impact sur votre prime et la méthode pour déterminer la franchise optimale.
La franchise (en allemand : Franchise) est le montant annuel que vous payez de votre poche avant que votre caisse maladie ne commence à rembourser vos frais médicaux. C'est un mécanisme de participation aux coûts inscrit dans la LAMal (Loi fédérale sur l'assurance-maladie).
Concrètement, si vous avez une franchise de CHF 300 et que vous allez chez le médecin pour des frais de CHF 200, vous payez l'intégralité de ces CHF 200. Une fois les CHF 300 de franchise atteints dans l'année, la caisse maladie commence à rembourser les frais suivants (sous déduction de la quote-part de 10 %).
La franchise se renouvelle chaque année civile, au 1er janvier. Cela signifie que vous recommencez à zéro chaque année, quel que soit le montant des frais médicaux engagés l'année précédente.
Le principe est simple : plus votre franchise est élevée, plus votre prime mensuelle est basse. Vous acceptez de prendre en charge une plus grande partie de vos frais médicaux, et en échange, l'assureur vous facture une prime réduite.
La loi fixe six niveaux de franchise pour les adultes (dès 19 ans). Vous choisissez votre niveau au moment de la souscription ou lors du renouvellement annuel de votre contrat :
| Franchise | Prime mensuelle indicative | Économie mensuelle vs. CHF 300 | Économie annuelle vs. CHF 300 | Profil recommandé |
|---|---|---|---|---|
| CHF 300 | CHF 458 | — | — | Frais médicaux élevés, maladies chroniques |
| CHF 500 | CHF 432 | CHF 26 | CHF 312 | Frais médicaux modérés |
| CHF 1'000 | CHF 398 | CHF 60 | CHF 720 | Consultations occasionnelles |
| CHF 1'500 | CHF 370 | CHF 88 | CHF 1'056 | Bonne santé générale |
| CHF 2'000 | CHF 345 | CHF 113 | CHF 1'356 | Rarement malade |
| CHF 2'500 | CHF 318 | CHF 140 | CHF 1'680 | Très bonne santé, jeunes adultes |
Le choix de la franchise repose sur une analyse simple de vos frais médicaux habituels. Voici la méthode pour déterminer la franchise la plus avantageuse pour votre situation :
Additionnez les coûts que vous avez habituellement chaque année : consultations chez le médecin, médicaments, examens, physiothérapie, etc. Si vous êtes en bonne santé et ne consultez qu'une ou deux fois par an, vos frais se situent probablement entre CHF 300 et CHF 800. Si vous avez des traitements réguliers, ils peuvent dépasser CHF 2'000 à CHF 5'000.
Le coût total annuel comprend vos primes annuelles + la franchise effectivement utilisée + la quote-part (10 % des frais au-delà de la franchise, max. CHF 700). Comparez ce coût total pour chaque niveau de franchise avec vos frais médicaux estimés.
Le seuil de rentabilité est le niveau de frais médicaux au-delà duquel la franchise basse devient plus avantageuse que la franchise élevée. En règle générale :
Comparons deux scénarios pour un adulte dans le canton de Zurich :
| Scénario | Franchise CHF 300 | Franchise CHF 2'500 | Différence |
|---|---|---|---|
| Personne en bonne santé (CHF 500 de frais médicaux) |
Prime : CHF 5'496 Franchise : CHF 300 Quote-part : CHF 20 Total : CHF 5'816 |
Prime : CHF 3'816 Franchise : CHF 500 Quote-part : CHF 0 Total : CHF 4'316 |
CHF 1'500 en faveur de CHF 2'500 |
| Personne avec frais modérés (CHF 2'000 de frais médicaux) |
Prime : CHF 5'496 Franchise : CHF 300 Quote-part : CHF 170 Total : CHF 5'966 |
Prime : CHF 3'816 Franchise : CHF 2'000 Quote-part : CHF 0 Total : CHF 5'816 |
CHF 150 en faveur de CHF 2'500 |
| Personne avec frais élevés (CHF 8'000 de frais médicaux) |
Prime : CHF 5'496 Franchise : CHF 300 Quote-part : CHF 700 Total : CHF 6'496 |
Prime : CHF 3'816 Franchise : CHF 2'500 Quote-part : CHF 550 Total : CHF 6'866 |
CHF 370 en faveur de CHF 300 |
Les enfants (de 0 à 18 ans) bénéficient de primes nettement inférieures à celles des adultes et disposent de niveaux de franchise spécifiques :
Pour les enfants, la quote-part maximale est de CHF 350 par an (contre CHF 700 pour les adultes). Le coût maximum annuel à charge de l'assuré pour un enfant est donc de CHF 950 (franchise CHF 600 + quote-part CHF 350).
Pour les enfants en bonne santé qui ne consultent qu'occasionnellement, la franchise de CHF 600 est souvent la plus avantageuse. Pour les enfants avec des traitements réguliers (orthodontie couverte, maladies chroniques), la franchise de CHF 0 est préférable.
La quote-part est le second élément de la participation aux coûts, après la franchise. Elle s'applique à tous les frais médicaux couverts par l'assurance de base, après déduction de la franchise.
Une fois votre franchise annuelle atteinte, vous participez encore aux frais à hauteur de 10 % des coûts restants. Cette participation est plafonnée par an :
Certains médicaments sont soumis à une quote-part majorée de 20 % au lieu de 10 %. Cela concerne principalement les médicaments génériques lorsqu'un équivalent moins cher existe et que l'assuré préfère le médicament original (plus cher). Ce surcoût est plafonné séparément et s'ajoute à la quote-part standard.
Le montant total que vous pouvez être amené à payer dans une année est clairement limité :
| Franchise | Quote-part max. | Coût max. annuel (hors primes) |
|---|---|---|
| CHF 300 | CHF 700 | CHF 1'000 |
| CHF 500 | CHF 700 | CHF 1'200 |
| CHF 1'000 | CHF 700 | CHF 1'700 |
| CHF 1'500 | CHF 700 | CHF 2'200 |
| CHF 2'000 | CHF 700 | CHF 2'700 |
| CHF 2'500 | CHF 700 | CHF 3'200 |
Avec la franchise la plus élevée de CHF 2'500, le maximum absolu que vous pourrez débourser en frais médicaux dans une année (hors primes) est de CHF 3'200. Au-delà, la caisse maladie couvre 100 % des coûts. Ce plafond offre une sécurité financière importante et doit être pris en compte dans votre décision.
Certaines prestations de l'assurance de base sont totalement exonérées de la franchise et de la quote-part. Cela signifie que la caisse maladie les prend en charge à 100 %, sans aucune participation de votre part :
Pour toutes les autres prestations couvertes par l'AOS, la franchise et la quote-part s'appliquent normalement. Consultez notre guide sur le fonctionnement de l'assurance maladie pour la liste complète des prestations couvertes.
Vous pouvez modifier votre franchise lors du renouvellement de votre contrat. Les règles sont les suivantes :
Pour augmenter votre franchise (par exemple de CHF 300 à CHF 2'500) : vous devez en informer votre assureur avant le 31 décembre de l'année en cours. Le changement prend effet au 1er janvier de l'année suivante. Certains assureurs demandent un préavis plus long (vérifiez vos conditions générales).
Pour diminuer votre franchise (par exemple de CHF 2'500 à CHF 300) : vous devez en informer votre assureur avant le 30 novembre de l'année en cours. Ce délai est le même que pour un changement de caisse.
Le changement de franchise peut aussi se faire en même temps qu'un changement de caisse maladie. C'est même recommandé : profitez du changement d'assureur pour réévaluer votre franchise en fonction de votre situation actuelle.
La franchise est le montant annuel que vous payez vous-même avant que la caisse maladie ne rembourse vos frais. Pour les adultes, six niveaux sont disponibles : CHF 300, 500, 1'000, 1'500, 2'000 et 2'500. Plus la franchise est élevée, plus la prime mensuelle est basse. Elle se renouvelle chaque 1er janvier.
Si vous êtes en bonne santé et consultez peu (moins de CHF 1'500 de frais par an), la franchise de CHF 2'500 est la plus rentable. Si vous avez des traitements réguliers, la franchise de CHF 300 est préférable. Le seuil de rentabilité se situe entre CHF 1'500 et CHF 2'000 de frais annuels.
La quote-part de 10 % est plafonnée à CHF 700 par an pour les adultes et CHF 350 pour les enfants. Le coût maximum total (franchise + quote-part) est de CHF 3'200 pour un adulte avec franchise de CHF 2'500, et de CHF 1'000 avec franchise de CHF 300.
Oui. Les prestations de maternité (examens de grossesse, accouchement, soins post-partum pendant 8 semaines) sont entièrement exonérées de franchise et de quote-part. La caisse maladie les prend en charge à 100 %.
Non. Un changement de franchise ne peut intervenir qu'au renouvellement du contrat (1er janvier ou 1er juillet pour la franchise CHF 300). Pour augmenter votre franchise, informez votre assureur avant le 31 décembre. Pour la diminuer, le délai est le 30 novembre. Consultez notre guide pour changer de caisse.
Comparez les primes avec différentes franchises et trouvez la combinaison la plus avantageuse pour votre situation personnelle.
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